• Главная
  • Новости
      __/news/__
  • Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС
Назад

Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС

Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС
Краткое содержание:

Что такое медицинская услуга?
Платные услуги по ОМС
Как можно вернуть средств по полису ОМС
Обсуждение
Эта статья – ответ на технический вопрос, так как мне достаточно трудно отвечать на все входящие вопросы одной и той же тематики, а копировать ответ не совсем будет корректно. Поэтому мне проще, а вам удобнее ознакомится с данной статьей.

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждому гражданину предоставляется бесплатное медицинское обслуживание.

Полис обязательного медицинского страхования, или сокращенно ОМС, — это документ, гарантирующий получение определенного пакета бесплатных медицинских услуг.

Что такое медицинская услуга?
Сначала разберемся, что такое медицинская услуга. Согласно статье 2 Федерального закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья в РФ», медицинская услуга – это определенное медицинское вмешательство либо комплекс таких вмешательств, которые направлены на диагностику и лечение, медицинскую реабилитацию и профилактику. Согласно пункту 1, статьи 5 того же закона, мероприятия, являющиеся составляющей частью медицинских услуг, должны осуществляться на основе признания, защиты и соблюдения прав граждан, в соответствии с нормативными актами международного права и с общепризнанными принципами.

Теперь разберемся кто же в праве оказывать эту услугу

В рамках государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации действует программа ОМС, которая регламентируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

В рамках выше приведённого закона разработаны две программы оказания медицинских услуг:

базовая;
берриториальная
Участвовать в реализации базовой и территориальной программы обязательного медицинского страхования имеют право медицинские организации с любой формой собственности, при этом они должны отвечать определенным критериям.

Требования к организациям участникам медицинского страхования:

Должны быть аккредитованными и иметь соответствующие документы на оказание медпомощи;
Обеспечивать соответствующую материально-техническую, кадровую и лекарственную базу для оказания медпомощи надлежащего качества;
Иметь технические и программные средства для ведения персонифицированного учета по оказанной медпомощи застрахованным, защиты персональных данных и обмена информации в информационном поле;
Соблюдать санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим;
Быть готовыми оказать медпомощь в условиях ликвидации чрезвычайных последствий;
Быть готовыми провести противоэпидемические мероприятия и представить внеочередные донесения в соответствии с нормативными документами федерального и территориального Департамента здравоохранения и управления Роспотребнадзора;
Быть готовыми оказать экстренную медпомощь;
Соблюдать порядок госпитализации плановых и экстренных больных в соответствии с требованиями Департамента здравоохранения;
Иметь информационные средства (в том числе и в сети интернет) для информирования застрахованных лиц о режиме работы медицинской организации, условиях и видах предоставляемых услуг и пр.
Оказание услуги в рамках ОМС осуществляется лечебными профилактическими учреждениями и лицензированными клиниками, включенными в специальный реестр. Частные клиники, не включенные в специальный реестр, не могут оказывать бесплатные услуги в рамках обязательного медицинского страхования. По ОМС пациенты могут получать медпомощь в рамках базовой и территориальной программ страхования. Список болезней, входящих в полис ОМС, закреплен пунктом 6 статьи 35 Федерального закона об ОМС.

«В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.»

Базовая программа распространяется на все регионы и всю территорию Российской Федерации. Пациент имеет право на бесплатную медицинскую помощь независимо от того, в каком регионе наступил страховой случай. В рамках базовой программы ОМС пациентам оказывается:

Первичная медпомощь;
Профилактика тяжелых форм болезней;
Оказание медико-санитарной помощи на дому;
Скорая медпомощь;
Стоматологическая помощь в том числе бесплатное протезирование зубов;
Хирургическая помощь (операции).
Так же, базовая программа подразумевает возможность проведения бесплатных анализов, бесплатного МРТ, бесплатного аборта.

Однако данные услуги бесплатно будут оказываться только по рекомендации и направлению лечащего (или дежурного) врача, в ином случае за них придется заплатить по установленному лечебным учреждением прайсу.

«Вот тут и зарыто зерно – доктор имеет право рекомендовать платную услугу только в том случае, если в бесплатном формате она недоступна в данном регионе или же в качестве альтернативного варианта. В последнем случае врач обязан предупредить гражданина о наличии бесплатного варианта предоставления услуги и взять с него письменную расписку об уведомлении» (страховой портал).

Пациент же по своему желанию может воспользоваться платными медицинскими услугами из перечня, утвержденного на законодательном уровне, а также пациент вправе просить лечащего врача дать письменные рекомендации на обращение за платной услугой в связи с вышеописанным случаем, что в последствии пригодится для страховой компании, естественно заверенные печатью врача или лечебного учреждения».

Платные услуги по ОМС
Перечень платных услуг медицинского обслуживания, которые можно получить по полису ОМС:

Анонимное диагностирование и лечение (кроме ВИЧ-инфекции);

Лечебные, консультационные и диагностические манипуляции, проводимые на дому, в том числе после выписки из стационара (кроме случаев, когда пациент физически не способен посетить медучреждение);
Лечение сексологических проблем;
Искусственное оплодотворение;
Логопедическое лечение взрослых пациентов;
Профилактические прививки (кроме вакцинаций, предусмотренных государственной программой);
Санаторное лечение (кроме детского и специализированного для взрослых пациентов);
Косметологические процедуры;
Стоматологическое протезирование (кроме случаев, предусмотренных законодательством);
Психологическая помощь;
Обучение уходу за больными и навыкам оказания первой помощи;
Бытовые и сервисные услуги при проведении лечения

По территориальной программе ОМС, которая действует только для лиц, проживающих в данном федеральном округе, включает более широкий перечень медуслуг. В отдельных регионах (например, во Владивостоке), в их число входят и болезни, имеющие социальную значимость – туберкулез, гепатит, ВИЧ и др. Проведение лечебно-профилактических мероприятий по указанным болезням должно соответствовать установленным подзаконным нормативным актам.

Полный перечень медицинских услуг, которые могут быть предоставлены населению за определенное денежное вознаграждение (платные), перечислены в особом списке, принятом и утвержденном Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 года. Это обширный перечень, в который входят как непосредственно некоторые виды диагностики, консультации специалистов и т. д., так и услуги, повышающие комфортность прохождения лечения и процедур (палаты повышенной комфортности в больницах, предоставление услуг мед. специалиста на дому и т. д.).

Еще раз дополнительно отметим: получение платных услуг возможно по рекомендации лечащего врача. В этом случае пациенту нужно обратиться в страховую компанию выдавшую ваш полис ОМС, (контактные данные, как правило, указаны на полисе), и узнать, включена ли данная услуга в пакет бесплатных.

И, если ответ положительный, то получить направление. Если же ответ отрицательный, то осуществить данную медицинскую манипуляцию на платной основе, не забыв при этом заключить договор с медицинским учреждением и получить чек (квитанцию) об оплате.

Как можно вернуть средств по полису ОМС
Возможность предоставления социального вычета на лечение (в том числе, диагностику) регламентирован Налоговым Кодексом Российской Федерации (ст. 219). Вычет возможен, если гражданин заплатил за собственное оздоровление или лечение своих родственников. К таковым относятся дети до достижения ими совершеннолетия (в том числе приемные), супруги или родители. Лечение, по которому предъявляется заявление на осуществление вычета, может осуществляться путем заключения договора с медучреждением на оказание платных услуг или путем оформления договора добровольного медицинского страхования (ОМС) с какой-либо страховой фирмой.

К вычету можно предъявить не более 120 тысяч рублей за год, если лечение отнесено к разряду стандартного. Поэтому максимальная сумма, которую может получить гражданин в этом случае при одобрении налоговой льготы – это 15 600 руб. (13% от 120 тысяч). Если же лечение отнесено к разряду дорогостоящего, то выплачено будет 13% от всей потраченной суммы, но не более того, что гражданин перечислил (через работодателя) в форме НДФЛ за год. Налоговая льгота предоставляется, если соблюден ряд условий:

гражданин является плательщиком подоходного налога;
медучреждение, где назначалось и проходило лечение (в т. ч. диагностические манипуляции различного вида), имеет соответствующую лицензию;
средства, потраченные на лечение, принадлежат налогоплательщику.
Это достаточно трудный путь.

Обратите особое внимание!
Самый оптимальный способ компенсировать понесенные расходы на лечение – обратиться с заявлением о возмещении денежных средств в страховую организацию, выдавшую полис ОМС. В том случае, если медицинская услуга, числящаяся в пакете бесплатных у конкретной страховой фирмы, была осуществлена за деньги, то страховая фирма должна компенсировать расходы.

Например, если при прохождении стационарного лечения больной вынужден был за свои деньги приобретать медпрепараты из перечня лекарств, обязанных быть в наличии у больницы, то страховая потребует у данного учреждения компенсировать больному его затраты.

Дата:
29.11.2019